marca
da bollo

€. 16,00

                                                                                                                                              

PROVINCIA DI BRINDISI
AREA 2 – SERVIZI FINANZIARI
SETTORE PATRIMONIO

provincia@pec.provincia.brindisi.it

Richiesta di concessione per Occupazione spazi sottostanti il suolo.

Il Sig. ________________________________________________ nato a ______________________________
il  ______________ residente in _________________________ via __________________________________
____________n°_________  cap ____________ codice fiscale  
tel:_____________________________
Contatti cui inviare tutte le successive comunicazioni (campo obbligatorio)
Email______________________________________ pec ___________________________________________
								(obbligatorio per le ditte)
Legale Rappresentante della __________________________________________________________________
con sede in ______________________________ via ____________________________________ n° _______
cap ____________ codice fiscale o partita iva   

SI

NO

Attività esercitata:___________________________________________________________________________
Azienda erogatrice di pubblico servizio 

C H I E D E
la concessione per occupazione di spazi sottostanti il suolo, con attraversamento: 
 TRASVESALE     LONGITUDINALE     ENTRAMBI 
sulla S.P. n° __________/ _______________________________________ Cat.___ al km. ________________ posizione georeferenziata ___________________________________________ MQ occupati: _____________
per eseguire i seguenti lavori:
•	impianto idrico con/senza allaccio alla rete di erogazione dell’AQP;
•	impianto fogna con/senza allaccio alla rete di erogazione dell’AQP;
•	altre occupazioni realizzate con condotta cavi per: (specificare) ________________________________ _______________________________________________________________________________________
•	altro: (specificare) ____________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________
A tal fine dichiara che l’occupazione è collegata a (crociare la/e tipologia/e interessate)
•	immobili adibiti a prima abitazione;
•	immobili adibiti ad abitazione non principale;
•	immobili adibiti ad attività agricola;
•	immobili adibiti ad attività commerciale, industriale, terziario;
•	immobili adibiti ad attività artigianali;
•	occupazioni non collegate a specifico immobile (ad es. occupazioni a mezzo cavi di lungo dispiegamento)
•	Altro (specificare) ________________________________
DICHARA INOLTRE, sotto la propria personale responsabilità, che:

1.	di essere:  proprietario  locatario  altro (specificare) _______________________________ dell’immobile cui è eventualmente collegata l’occupazione;

2.	l’immobile di cui al punto 1. è catastalmente riportato al:  NCEU   NCT:

Fg. n. ____________ P.lla ____________ sub _________ Comune di __________________________

3.	la durata dell’occupazione sarà:  permanente /   temporanea;
4.	In caso di occupazioni permanenti, che devono essere precedute da lavori con relativa occupazione temporanea, indicare:
•	giorni impiegati ____________ mq occupati per singolo giorno ______________

5.	di accettare senza riserve tutte le disposizioni contenute nel Regolamento per l’applicazione del canone patrimoniale unico di concessione e autorizzazione, (Delibera di Consiglio Provinciale n. 30 del 28/12/2020), la determinazione della tariffa del Canone Unico, Decreto del Presidente n. 8 del 18/02/2021);

6.	di impegnarsi sin d’ora all’osservanza di tutte le disposizioni in vigore in materia, nonché delle ulteriori prescrizioni che la Provincia di volta in volta intendesse prescrivere per la tutela del pubblico transito e demanio stradale, nonché a versare eventuali cauzioni necessarie per la specifica occupazione;

7.	Causa di esenzione dal canone unico: 
 nessuna 
 L. 160/2019, Art. 1, comma 833, lettera _______

8.	Causa di agevolazione dal canone unico:
 nessuna 
 Regolamento Provinciale (D. di C. n. 30 del 28/12/20) Art. 27, comma 1, lettera _______

____________________________ lì ________________          		Firma __________________________________

Allegati:
1) Disegni comprendenti:
a)	corografia in scala 1:10.000 o 1:5.000;
b)	stralcio planimetrico della zona in scala 1:2.000 compreso in un raggio di ml. 200 nel quale dovranno essere indicati la progressiva Km.ca stradale ed i numeri di mappa nonché le particelle degli immobili interessati dalla concessione;
c)	pianta in scala 1:500 del tratto di strada provinciale interessato con l’indicazione delle opere da eseguire e quelle esistenti;
d)	sezione trasversale in scala 1:100 delle opere da eseguire estesa a tutta la proprietà stradale e parte della proprietà privata in corrispondenza dell’attraversamento o dell’accesso;
2) Fotografie con tre angolazioni differenti;
3) Relazione tecnica redatta da un tecnico abilitato;
4) Copia documento di identità; 
5) Versamento di €.150,00[se trasversale] / €. 200,00[se longitudinale] con causale “spese di istruttoria e sopralluoghi” da effettuarsi a mezzo PagoPA, tramite l’apposito link presente sulla home page del sito della Provincia di Brindisi (www.provincia.brindisi.it)(*)
	
(*) I passaggi della procedura suddetta sono i seguenti: 
1.      cliccare su “Servizi on line”; 
2.      cliccare su “Pagamenti on line e Pago PA”;
3.     scegliere dall’elenco intitolato “pagamenti spontanei disponibili” la voce corrispondente al motivo del pagamento cliccando: “Spese istruttoria canone unico”

N.B.:	Completare in ogni sua parte il presente modello di domanda.